PROPOSTA DE ADMISSÃO
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Proposta Nº:
xxxxx
| Nº REG. ANS: 333239
Beneficiado:
E-mail
Sexo:
Masc
Fem
Data Nasc:
Plano:
Plano Prevdent Preferencial
Plano Prevdent Plus
Plano Prevdent Prime
Sem Carência
Carência Contratual
RG:
CPF:
Est. Civil:
Solteiro(a)
Desquitado(a)
Casado(a)
Viúvo(a)
Filiação:
Pai:
Mãe:
Endereço:
Cidade:
CEP:
UF:
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Tel:
Celular:
Recados:
Empresa:
Telefone:
Tipo Cobrança:
Pague Menos
Débito automático em Conta
Desconto em Folha
Pessoa de Referência :
Telefone:
"Parcelas Fixas Corrigidas com autorização da ANS a cada 12 meses"
"Prazo do contrato indeterminado com permanência mínima de 12 meses"
"Contrato com renovação automática por igual período"
Solicito a minha inclusão no plano de assistência odontológica do Sistema PrevSaúde Ltda - PrevDent e declaro, ter conhecimento e estar de acordo com as condições regulamentares da entidade e ter conhecimento do Contrato de Prestação de Serviço, o qual estou recebendo, bem como que o período contratual é indeterminado com período mínimo de 12 meses de contribuições, a contar da data da assinatura do contrato ou da inclusão de qualquer dependente/adicional, e que são verídicas as informações por mim prestadas. Anexo xerox RG, CPF, comprovante de endereço.
Eu aceito o contrato: